1.Decidir que modalidad quieres contratar

Dentro de un seguro médico privado, existen varias modalidades que tenemos que conocer para poder escoger la que más se ajuste a nuestras necesidades:

• Cuadro médico: En esta modalidad puedes escoger libremente el médico o clínica que quieras dentro de los concertados por la compañía aseguradora.
• Reembolso de gastos: Podrás acudir al médico que desees sin necesidad de comprobar si está incluido en el cuadro médico, y la aseguradora te reembolsa un porcentaje de la factura que has abonado. Dicho porcentaje será pactado antes de la contratación de la póliza.
• Mixto: Dentro de esta modalidad tienes las dos opciones, o bien escoger el médico que desees y que te reembolsen un porcentaje de la factura, o elegir un médico o clínica del Cuadro Médico de la aseguradora sin necesidad de realizar desembolso alguno.
• Capitativo: Sólo podrás acudir a un médico por especialidad.

2.Verificar si la aseguradora es especialista en seguros privados

Aun cuando son muchas las compañías que trabajan el ramo de salud y comercializan este tipo de póliza, no todas ellas las compañías tienen el mismo nivel de especialización, por lo que antes de contratar su seguro médico privado comprueba que la compañía aseguradora:

• Tiene una amplia experiencia en el sector
• Dispone de una amplia gama de médicos y clínicas
• Dispone de consultorios médicos propios
• Presta asistencia mundial en caso de emergencia
• Tiene capacidad de respuesta en casos no previstos

3.Comprobar si la aseguradora dispone de servicios adicionales en sus seguros médicos privados

También es importante saber si la aseguradora pone a tu disposición otros servicios complementarios relacionados con los hábitos de vida saludable como son: acceso a gimnasio o balnearios a precios especiales, revistas especializadas en salud, página web con consejos, etc.

4.Comprobar que el cuadro médico de la aseguradora te garantiza calidad acreditativa

Puedes comprobar si el cuadro médico de tu seguro médico privado es de calidad acreditada, comprobando si en dicho cuadro aparecen profesionales de prestigio.

5.Comprobar la calidad de los centros asistenciales y hospitalarios

Debes comprobar si el seguro médico privado que la aseguradora te ofrece, cuenta en sus centros concertados con un buen nivel de: asistencia, instalaciones y equipos médicos.

6.Verificar si sus tarifas son personalizadas teniendo en cuenta edad, sexo y zona residencial

Tu seguro médico privado debe tener unas tarifas personalizadas ajustando sus precios a las variables principales: edad, sexo y provincia.

7.Comprobar como actua la aseguradora en caso de que hagas un uso frecuente de los servicios médicos

Esto se puede comprobar si la aseguradora te da la garantía de no anulación de la póliza del seguro médico privado.

8.Verificar si incluye servicios dentales de forma gratuita

Las aseguradoras que incluyen en el seguro médico privado algún servicio dental, te garantizan unas tarifas más baratas cuando se requiere ir al odontólogo.

9.Comprobar el grado de solvencia de la aseguradora

Es muy importante comprobar este dato, verificando si la aseguradora forma parte de un grupo mundial líder en el sector de seguros médicos privados, o si por el contrario, se trata de una pequeña compañía local.

10.Valorar el trato humano y servicio de la aseguradora

Si una aseguradora está orientada al trato humano, o no, se percibe de forma inmediata observando el trato que te dan y la calidad del servicio. Por otra parte, también debes verificar si te ofrecen servicios telefónicos o por Internet para autorización de pruebas médicas u orientación sanitaria.

En el mercado, existe una amplia gama de seguros médicos, tantos como aseguradoras de salud, y por cada compañía hay muy diversas modalidades, pero en esencia, lo que cubre un seguro médico es:

• La asistencia primaria: incluye la asistencia médica general (sin especialistas) y específicamente la pediátrica, en el domicilio y en los centros médicos, también incluye la analítica básica, ambulancia, servicio de A.T.S.
• La atención de especialistas y medios complementarios de diagnóstico: incluye las distintas especialidades médicas (cardiología, dermatología, traumatología, ginecología, nefrología, etc.) o quirúrgicas, los medios de diagnóstico y los tratamientos médicos cuando se realizan en consulta, sin necesidad de hospitalización o internamiento.
• La asistencia hospitalaria en el seguro médico: incluye los gastos generados durante el internamiento hospitalario y los honorarios médicos o quirúrgicos derivados de los tratamientos realizados.
• Programas de salud: son programas desarrollados por las aseguradoras con una finalidad esencialmente preventiva y destinada tanto a niños como a adultos (programas de salud infantil, programas de detección precoz de determinados tipos de cáncer, programa de prevención de riesgos coronarios, etc.)
• Otros servicios relacionados con el seguro médico: la asistencia de urgencia en el extranjero, asistencia médica telefónica, seguro dental, etc.

Las aseguradoras de salud, combinan estas coberturas para la elaboración de los diferentes seguros médicos que comercializan y van añadiendo o eliminando alguna de las coberturas para adaptarse a las necesidades del cliente.

3.1.¿Qué es un seguro de cuadro médico y en qué se diferencia de un seguro de reembolso?

En los Seguros de salud de Cuadro Médico, el asegurado puede elegir el médico y el centro que desee siempre que estos estén concertados por la aseguradora de salud. Es decir, la compañía ha llegado a un acuerdo con determinados facultativos y centros en virtud del cual, sus clientes pueden acudir a cualquiera de ellos para recibir la prestación médica correspondiente. Si el asegurado acude a otros centros o facultativos la compañía no estará obligada al pago de cantidad alguna (hay algunas excepciones en temas de asistencia de urgencia). Generalmente, la cobertura para este tipo de pólizas de seguros de salud se ciñen al ámbito territorial de España. Dentro de los seguros de salud es el más común.

Por el contrario, en los Seguros de Reembolso el asegurado puede acudir al médico y centro que quiera, bien sea en España o en el extranjero, y deberá hacer frente al gasto que ello suponga. Una vez pagado el servicio médico, deberá solicitar a la compañía el reembolso de lo pagado; generalmente la aseguradora establece en este tipo de pólizas un límite del 80% ó el 90% de lo pagado. Dentro de los seguros de salud, este tipo de póliza suele ser sustancialmente más cara que la anteriormente descrita.

Fruto de la mezcla de los seguros de salud mencionados anteriormente surge una tercera modalidad conocida como Seguro Médico Mixto en virtud del cual el asegurado puede acudir al cuadro médico obteniendo una cobertura del 100% y sin necesidad de adelantar el pago, y puede asimismo elegir cualquier médico o centro que no sea del cuadro aplicándose en dicho caso las especialidades del seguro de reembolso antes descritas.

3.2. ¿Qué es el copago dentro de los seguros de salud?

Hemos visto que en los seguros de salud del tipo reembolso, el asegurador asume el 80% ó el 90% de los gastos, por lo que el asegurado está asumiendo como coste, no sólo la prima de seguro que paga, sino también el 20% ó el 10% de cada servicio médico que recibe. En el caso de los Seguros de salud de cuadro médico la cobertura es del 100%, es decir, el asegurado no tiene que pagar NADA por recibir la asistencia médica y su coste es tan sólo la prima de seguro. Sin embargo, esto ha cambiado para algunas compañías que han establecido, en los seguros de cuadro médico, que el asegurado tenga que abonar una cantidad (generalmente pequeña) por cada uso de los servicios asistenciales que recibe. Eso es el copago. No todas las aseguradoras lo aplican, por lo que, a la hora de seleccionar entre los distintos seguros de salud, éste es un aspecto importante a considerar.

Aunque tomemos la decisión de contratar un seguro médico privado, todos estamos obligados a cotizar a la Seguridad Social. Esto se debe a que la Seguridad Social, es la Asistencia Sanitaria pública para el conjunto de los ciudadanos y debe de ser sufragada por todos ellos.

Por tanto, la contratación de una póliza de salud privada no elimina la obligación de pago de la Seguridad Social.

El período de carencia, es el plazo de tiempo que debe transcurrir, desde que entra en vigor la póliza de salud contratada hasta que las coberturas o garantías se hacen realmente efectivas.

Por ejemplo, la póliza de salud contratada incluye el parto, pero establece un período de carencia de 10 meses, lo que significa que si el parto tiene lugar dentro de los 10 meses a partir de la fecha de contratación de la póliza de salud, la compañía no correrá con los gastos. Si el parto se tiene en el mes 11 desde la contratación sí estará cubierto por la póliza.

El contrato de seguro y la póliza de salud, es un tipo concreto del mismo, es un contrato de buena fe. Por tanto, cuando el asegurador solicita cierta información al contratar el seguro, bien sea por escrito o bien verbalmente, se debe decir siempre la verdad. Si se sufre una dolencia o patología hay que declararla para que la compañía pueda asumir el riesgo con pleno conocimiento. Si se le oculta esa información a la compañía de forma dolosa, es decir, a sabiendas, el asegurador puede anular el contrato denegando la prestación y quedándose con la prima cobrada.

Si padeces una enfermedad crónica o grave y lo sabes, deberás informar de ello a la compañía de seguros cuando te pregunte por tu estado de salud. La compañía podrá entonces tomar alguna de las siguientes decisiones: no contratar la póliza de salud, contratarla cobrando una sobreprima por el mayor riesgo que supones para ella pero dar cobertura a la dolencia que padeces, o bien contratar la póliza de salud sin sobreprima pero excluyendo todo lo derivado de la enfermedad crónica o grave que padeces. Es una decisión que sólo incumbe a la aseguradora.

No en todas las coberturas. Como hemos indicado antes, para algunas coberturas o garantías se establece el denominado período de carencia, que hace que se difieran en el tiempo (los plazos varían en cada cobertura) las prestaciones del asegurador.

Si no se paga la primera prima, la compañía aseguradora puede rescindir el contrato del seguro de salud y exigirte el pago por todos los medios a su alcance, incluyendo la vía judicial. Además, si quisieras hacer uso del seguro, la compañía podría denegar la prestación, es decir, a efectos prácticos es como si no tuvieras póliza.

En el caso de falta de pago en las primas sucesivas, la compañía hará la gestión de cobro que estime oportuna, pero si continúa el impago comunicará la cancelación de la póliza. Si se pretende hacer uso del seguro se podrá negar la prestación por falta de pago.

Dependerá de la modalidad de seguro de salud que se tenga contratada: en los seguros de salud de cuadro médico al recibir la prestación no se abona nada (salvo el copago) por lo que no tiene coste directo para el asegurado, no hay desembolso por su parte. En los seguros de salud de libre elección, la compañía debe de indemnizar de forma inmediata una vez que se le presente la documentación requerida (factura, informe del facultativos etc. depende de cada compañía) y, en cualquier caso, rigen las normas generales de la Ley de Contrato de Seguro que establece el abono del importe mínimo exigido en los 40 días posteriores.

Depende de las aseguradoras, pero normalmente un cambio de modalidad en su seguro de salud, puede suponer el perder los derechos que tenías en la póliza anterior con unos nuevos periodos de carencia, y dejar de estar cubiertas las enfermedades del cliente aunque en la anterior póliza sí estuvieran cubiertas. Antes de tomar una decisión hay que verificar que se mantiene o mejora el nivel de prestaciones.

Una vez más, dependerá de la modalidad de seguro de salud que tengas contratado. Si es de Libre Elección, por norma general, se reembolsarán los gastos hasta el límite pactado en la póliza (100%, 90% ó 80%). Si la modalidad es de Cuadro Médico el asegurador no está obligado al pago ya que la cobertura sólo opera en las clínicas y centros concertados.

Tanto el asegurado como la aseguradora, pueden negarse a prolongar el contrato del seguro médico, pero hay que comunicarlo mediante un escrito dos meses antes de que finalice dicha póliza de salud.

Si es un seguro de Reembolso o Libre Elección podrás acudir al especialista que desees aunque no figure en el cuadro médico de la compañía, y luego te abonarán el porcentaje de la factura que has abonado, y que esté pactado en la póliza. Pero si tu seguro es de Cuadro Médico, sólo podrás acudir a los especialistas que figuren en dicho cuadro.

Hemos seleccionado las compañías con mayor índice de satisfacción del mercado.

Si tienes el seguro de salud contratado a través de Asegurados Solidarios, estamos a tu disposición en el 601 451 306 de lunes a jueves de 09:00 a 18:00 y viernes de 09:00 a 15:00 horas.